一个十岁的男孩来门诊。妈妈说他”最近开始拔头发——把自己的头发一根一根拔掉”。头顶已经秃了一小块。
这个行为叫拔毛癖（trichotillomania）。属于冲动控制障碍的一种。不是”坏习惯”——是一个临床问题。
拔毛癖的机制跟强迫谱系有关。孩子感到一种内在的张力——不舒服、紧、痒——拔一根头发以后那个张力短暂释放了。释放了感觉好了一下。但过了又来了——再拔。循环。
妈妈问：”他是故意的吗？”是也不是。他”选择”拔——但那个拔的冲动不是他选的。冲动来了他控制不住。就像你鼻子痒了你会打喷嚏——你能控制不打吗？很难。拔毛也是类似——冲动太强了，抑制不住。
怎么干预？
第一步，行为替代。他拔的时候手在头上——你给手一个别的事做。压力球、弹力手环、解压球——给他一个触觉替代。手有事做了就不那么容易去头上。
第二步，环境调整。他在什么时候拔？通常是独处、无聊、焦虑的时候。减少独处时间——增加结构化活动。手忙着就不容易拔。
第三步，习惯逆转训练。这是拔毛癖的循证行为治疗。原理是——拔之前有一个”前置行为”（手往头上抬），你在那个前置行为出现的时候用一个不相容的动作替代（比如手攥拳放腿上）。练到——手一抬就自动攥拳。攥拳了拔不了。拔不了那个冲动就过了。
第四步，如果严重——可能需要药物辅助。SSRI类对部分拔毛癖有效。这需要精神科评估。
那个妈妈后来做了：买了压力球、跟老师商量让他上课时手里有个球。每天晚上做十五分钟习惯逆转练习。
一个月以后他拔的频率降了。不是零——但从每天拔到每周两三次。妈妈说”他现在拔之前会看一眼手里的球”。那个”看球”就是替代行为在起作用了。
行为问题不只是”行为”。行为有功能、有机制、有触发条件。你了解了机制——干预才有的放矢。你只看表面——”不准拔”——他控制不住。你给了替代+改变了触发条件+练了替代反应——他自己就不拔了。
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